医療事故調査・支援センター運営費

事業の目的

医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析し、再発防止のための普及啓発を行い、医療の安全を確保する。

現状・課題

・全国医療機関より毎年300件前後の医療事故発生報告および、300件前後の院内調査結果報告を受けている／・集積した院内調査結果報告を整理・分析し、医療事故の再発防止に関する普及啓発として提言書を定期的に発出しており、2025年3月末時点で第20号まで発出されている／・医療機関または遺族からの調査依頼を受けて毎年30件前後の調査（センター調査）を実施している／・医療事故調査に従事する者を対象として医療事故調査に係る知識・技能に関する研修を毎年複数回実施している

行政事業レビュー推進チームの所見

医療の安全を確保するために必要な事業であり、目標の達成に向け、予算の適正な執行を行うこと。

事業所管部局による点検・改善

令和６年度における医療事故報告件数は329件と例年通りであり、安定した報告がなされている。また集積した院内調査報告書を整理・分析する再発防止委員会は適切に定期開催されており、成果として目標値である年間４報は達成していないものの毎年度新たな提言書がとりまとめられている。医療事故調査制度に関する研修は毎年安定して実施されている。受講者数は開催形式等の影響を受けるが、特に医療機関の管理者や医療安全担当者を中心に本制度への正しい理解を促すことが重要であるため、周知や開催方法・内容の工夫等により引き続き受講を促進する必要がある。

改善の方向性

「医療事故の再発防止に向けた提言」の発行数は年間４報は到達していないものの、医療事故調査・支援センターへの院内調査報告書の集積に伴い安定して発行されている。従来は提言１つあたり10～30事例程度の類似症例を集積して約1～2年かけて専門分析部会で検討し作成してきたが、医療事故調査・支援センターでは再発防止を推進する方策として、より少数の警鐘事例等を分析対象とした警鐘レポートを令和６年度より発行している。これらの取り組みにより提言発行の活性化が期待される。 また、医療事故の原因分析・再発防止に貢献するために、今後もより一層の再発防止策の普及啓発や制度の周知を進めながら、引き続き適正な執行に努めてまいりたい。